| Direktur | : | dr. Edy Iskandar, Sp.PD. FINASIM |
| Jenis Kerjasama | : | Rawat Jalan & Rawat Inap |
| Jenis Pelayanan | : | - Jenis Pelayanan Kesehatan dalam perjanjian kerjasama ini meliputi:
- Pelayanan rawat inap kelas 3 (tiga).
Bila kelas perawatan penuh, maka peserta dapat dirujuk ke Rumah Sakit lain atau naik ke kelas 2 (dua) maksimal 5 (lima) hari rawat inap dengan tarif sesuai kelas yang ditempati. - Tindakan medis Dokter.
- elayanan persalinan normal dan atau patologis termasuk anak kembar.
- Pelayanan pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium, Radiologi, Elektromedis) atas permintaan atau rujukan dari PPK tingkat pertama (Puskesmas) dan tingkat kedua (Rumah Sakit).
- Pelayanan gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat.
- Pelayanan di ruang ICU, ICCU, NICU, HCU dan Isolasi.
- Perawatan pasien di ruang bayi.
- Pelayanan Darah.
- Pelayanan Hemodialisa.
- Pelayanan Kemoterapi.
- Pelayanan Rujukan.
- Pemberian obat-obatan yang dapat diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta pelayanan Jaminan Kesehatan, khusus rawat inap kelas 3 (tiga) adalah jenis obat-obatan yang sesuai dengan daftar obat generic dan e – katalog berdasaran SK Menkes Nomor JK.03.01/Menkes/146/I/2010, tetapi bila obat generic tidak ada, dapat menggunakan obat yang ada dalam formularium RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan ada di pasal I ketentuan umum ayat 8 dan pasal 7 ayat 9.
- Pemberian cairan infuse, obat anastesi dan bahan habis pakai mengikuti standard protokol terapi di Rumah Sakit sesuai harga yang terdapat di dalam formularium obat rumah sakit.
- Pasien yang dirawat diberikan obat generik, selain obat generik dan e – katalog dibebankan pada peserta kecuali obat tersebut tidak ada generiknya.
- Biaya DMK dijamin sesuai standar tarif DMK Rumah Sakit.
- Pasien/keluarga harus membawa :
- Surat rujukan dari RSUD PPU yang ditanda tangani oleh dokter.
- Surat Jaminan dari UPT JAMKESDA Kabupaten Penajam Paser Utara (dapat diambil di UPT. JAMKESDA atau di loket rawat jalan RS. Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan) dan Kartu Sehat/KK/KTP/Surat Keterangan Lahir/Akte Kelahiran.
- Surat Keterangan Dirawat dari Rumah Sakit, Jika Pasien yang berobat jalan / Rawat Jalan dengan indikasi medis diharuskan menjalani rawat inap, sebagai dasar merubah Surat Jaminan dari Rawat Jalan menjadi Rawat Inap.
- Untuk pasien kontrol harus melampirkan surat keterangan keluar dari Rumah Sakit dan membawa surat rujukan terbaru (bulan yang sama/30 ( tiga puluh ) hari kalender).
- Pasien mendaftarkan diri di loket Rumah Sakit dengan menunjukan persyaratan administrasi seperti tersebut di atas.
- Kemudian pasien dapat diberikan pelayanan kesehatan sesuai hasil diagnosa dokter yang menangani.
- Jika pasien akan dikonsulkan ke bagian lain atas indikasi medis maka mekanisme rujukan antar poli/ruangan cukup memakai formulir rujukan antar poli/ruang tanpa harus dengan mengambil rujukan baru dan surat jaminan baru. Dalam hal ini pasien hanya melampirkan foto copy surat jaminan dan surat rujukan awal.
- Jika pasien dinyatakan dapat pulang dan disarankan harus kontrol pada kunjungan berikutnya, maka pasien harus kembali membawa persyaratan administrasi seperti kunjungan pertama. Sedangkan surat jaminan apabila masih dalam bulan yang sama/30 (tiga puluh) hari kalender maka hanya akan di validasi oleh UPT. JAMKESDA yang ada di loket RSKD atau di Kantor UPT. JAMKESDA Kabupaten Penajam Paser Utara.
|
| Prosedur Pelayanan | : | - Pasien/keluarga harus membawa :
- Surat rujukan dari RSUD yang ditanda tangani oleh dokter.
- Surat Jaminan dari UPT JAMKESDA Kabupaten Penajam Paser Utara (dapat diambil di UPT. JAMKESDA atau di loket rawat jalan RS. Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan) dan Kartu Sehat/KK/KTP/Surat Keterangan Lahir/Akte Kelahiran.
- Surat Keterangan Dirawat dari Rumah Sakit, Jika Pasien yang berobat jalan / Rawat Jalan dengan indikasi medis diharuskan menjalani rawat inap, sebagai dasar merubah Surat Jaminan dari Rawat Jalan menjadi Rawat Inap.
- Untuk pasien kontrol harus melampirkan surat keterangan keluar dari Rumah Sakit dan membawa surat rujukan terbaru (bulan yang sama/30 ( tiga puluh ) hari kalender).
- Pasien mendaftarkan diri di loket Rumah Sakit dengan menunjukan persyaratan administrasi seperti tersebut di atas.
- Kemudian pasien dapat diberikan pelayanan kesehatan sesuai hasil diagnosa dokter yang menangani.
- Jika pasien akan dikonsulkan ke bagian lain atas indikasi medis maka mekanisme rujukan antar poli/ruangan cukup memakai formulir rujukan antar poli/ruang tanpa harus dengan mengambil rujukan baru dan surat jaminan baru. Dalam hal ini pasien hanya melampirkan foto copy surat jaminan dan surat rujukan awal.
- Jika pasien dinyatakan dapat pulang dan disarankan harus kontrol pada kunjungan berikutnya, maka pasien harus kembali membawa persyaratan administrasi seperti kunjungan pertama. Sedangkan surat jaminan apabila masih dalam bulan yang sama/30 (tiga puluh) hari kalender maka hanya akan di validasi oleh UPT. JAMKESDA yang ada di loket RSKD atau di Kantor UPT. JAMKESDA Kabupaten Penajam Paser Utara.
- Jika oleh dokter, pasien harus menjalani rawat inap maka pasien akan ditempatkan di kelas perawatan kelas 3 (tiga), dan apabila pada kondisi tidak ada ruang rawat inap kelas 3 (tiga) maka pasien dapat dinaikan kelas perawatannya satu tingkat diatasnya sampai batas maksimal 5 (lima) hari dengan melampirkan surat keterangan kelas 3 (tiga) penuh dan akan dihitung sesuai tarif kelas yang ditempati, dan apabila pasien harus tetap dirawat dan ruang kelas 3 (tiga) telah ada yang kosong maka pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat kelas 3 (tiga).
- Jika melewati batas maksimal 5 (lima) hari perawatan pasien yang dinaikkan kelas perawatannya seperti yang tercantum dalam poin f), sementara ruangan kelas 3 (tiga) belum ada yang kosong, maka pihak Rumah Sakit membuat Surat Pemberitahuan yang menyatakan ruangan kelas tiga masih dalam kondisi penuh dan harus tetap dirawat di kelas 2 ( dua ), sampai ruang rawat kelas 3 (tiga) ada yang kosong.
- Pasien dengan kasus gawat darurat dapat diberikan pelayanan kesehatan terlebih dahulu untuk menyelamatkan jiwa dan selanjutnya dapat dilakukan perawatan sesuai indikasi medis kemudian sesegera mungkin memberikan persyaratan administrasi sebagaimana poin a) 1) dalam kurun waktu 2 X 24 jam hari kerja.
- Jika dalam masa perawatan di Rumah Sakit diperlukan pemberian obat dan perbekalan yang berpotensi biaya mahal maka pihak Rumah Sakit harus memberitahu pihak pengelola tentang rencana tersebut dan harus mendapat persetujuan dari UPT. JAMKESDA dengan melampirkan protokol terapi lengkap dengan mencantumkan rencana pemakaian, harga, jumlah, dosis dan lama pemakaiannya dalam bentuk lembar persetujuan.
- Jika dalam masa perawatan di Rumah Sakit diperlukan tindakan medis/operatif yang berpotensi biaya mahal maka pihak Rumah Sakit harus memberitahu pihak pengelola tentang rencana tersebut dan harus mendapat persetujuan dari UPT. JAMKESDA dengan melampirkan lembar persetujuan tindakan.
- Kecuali untuk kasus kegawatdaruratan, pemberitahuan dan persetujuan dapat melalui telepon/faximili/email, dengan ketentuan kelengkapan berkas dan persetujuan tertulis {sesuai poin i)} disusulkan paling lambat 2 X 24 jam hari kerja.
- Jika oleh pertimbangan medis dan tidak adanya fasilitas dan tenaga medis khusus, pasien harus di rujuk ke luar Propinsi Kalimantan Timur maka pihak Rumah Sakit harus segera menghubungi UPT JAMKESDA untuk dilakukan penilaian terhadap rujukan tersebut.
Hal-hal lain yang belum diatur dalam juknis ini akan diatur dalam dokumen Perjanjian Kerja Sama (PKS). |
| Contact Person | : | Farida : 081350887038
Bpk Yani : 08125859840 |
